L'exposition aux toxiques respiratoires professionnels doit être impérativement suspendue lorsqu'elle existe.

L'alcool aggrave les conséquences du tabagisme, un sevrage est impératif .

Les médicaments sont utilisés pour atténuer les symptômes.

• Les bronchodilatateurs

Les bronchodilatateurs occupent une place centrale dans le traitement d’entretien de la BPCO.

bronchodilatateurs à courte durée d’action: β2-mimétiques (ventoline*, bricanyl* et de nombreux génériques), et/ou anticholinergiques (atrovent*), théophylline. association des 2 (bronchodual* combivent*)

bronchodilatateurs à longue durée d’action : sympatho-mimétiques (Foradil*) et salmétérol (Serevent *), anticholinergique (Spiriva *).

Un nouveau bronchodilatateur l'indacaterol (Oslif* ou Onbrez* )a été mis sur le marché en 2011
(Lire Actualité )

Dans la BPCO légère (stade I et II) les bronchodilatateurs de courte durée d'action sont utilisés "à la demande" en cas de symptômes ou régulièrement en cas de dyspnée permanente. Chez les patients atteints de BPCO modérée (selon la classification GOLD: VEMS ≥ 80 %), c’est le seul traitement.

L’administration régulière d’un bronchodilatateur est recommandée chez les patients atteints de BPCO modérément sévère à très sévère (VEMS < 80 %).

Les bronchodilatateurs à longue durée d’action semblent avoir un effet plus favorable sur certains critères d’évaluation ( VEMS, risque d’exacerbations) que des médicaments à courte durée d’action.

Selon les dernières recommandations, il est proposé d’utiliser un bronchodilatateur à longue durée d’action lorsque des symptômes persistent malgré un traitement par un ou plusieurs médicaments à courte durée d’action ou de recourir immédiatement à un médicament à longue durée d’action lorsque l’administration régulière d’un bronchodilatateur s’avère nécessaire

• Les corticoides inhalés (Becotide* Flixotide* Pulmicort* etc...)

Leur effet est certainement moindre dans la BPCO que dans l’asthme. Une diminution du risque d’exacerbations est toutefois observée, mais cet effet dépend de la gravité de la BPCO.

Les différentes recommandations préconisent un traitement par corticoides inhalés dans les BPCO sévères (VEMS < 50%) à très sévères (VEMS < 30 %) avec des exacerbations fréquentes (3 exacerbations au cours des trois dernières années selon les recommandations GOLD).

• Association d’un bronchodilatateur à un corticoide (Seretide* Symbicort*)

Les associations fixes d’un corticoide et d’un β2-mimétique à longue durée d’action sont commercialisées depuis quelques années: salmétérol + fluticasone (Seretide ®) et formotérol + budésonide (Symbicort ®).

Chez les patients déjà traités par un bronchodilatateur à longue durée d’action pour lesquels un corticoide inhalé est nécessaire, une association fixe peut améliorer l’observance du traitement.

• Les mucolytiques

Leur intêtéret est controversé, leur utilisation au long cours n'est pas recommandée, il ne sont d'ailleurs plus remboursés.

• Les antibiotiques sont éventuellement prescrit en cas de poussée d'exacerbation

Les bronches des sujets atteints de BPCO sont souvent colonisées par des bactéries potentiellement pathogènes. Les espèces le plus souvent isolées sont Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae et Branhamella catarrhalis . La prévalence des colonisations à bacilles gram négatif dont Pseudomonas aeruginosa, est plus élevée dans les formes sévères de BPCO.

Les mêmes espèces bactériennes sont mises en évidence dans 50 % environ des exacerbations. Les autres 50 % sont représentées par des exacerbations d’origine virale ou liées à des bactéries atypiques, ou sont de nature non infectieuse.

L’examen bactériologique des crachats est une technique peu sensible et peu spécifique pour l’identification du ou des germes en cause. En première intention, un examen microbiologique des crachats n’est donc pas recommandé.

Une fièvre n’est pas prédictive d’une infection bactérienne. Sa persistance au delà de 4 jours doit toutefois faire évoquer une telle infection et implique d’éliminer une pneumopathie infectieuse une radiographie thoracique est recommandée.

Une franche purulence des crachats est probablement un signe plus sensible et plus spécifique d’infection bactérienne.

L’antibiothérapie, lorsqu’elle est indiquée, est probabiliste. les antibiotiques utilisables chez les patients sans facteurs de risque identifiés sont proposés en raison de leur activité acceptable sur les trois germes principaux et de leur bonne tolérance (Augmentin* dans la plus part des cas).

En cas de facteur de risque d’évolution défavorable identifié (BPCO sévère, insuffisance respiratoire ayant déjà décompensé)

Le choix des antibiotiques repose sur un spectre plus large (Haemophilus sécréteurs de béta-lactamases, pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline et BGN du milieu communautaire).

Céphalosporine injectable (Rocephine*) éventuellement associée à une quinolone (Oflocet*) ou une quinolone anti-pneumococcique (Izilox*, Tavanic*) .

Les patients porteurs d’une bronchite chronique dyspnéique et intolérants à l’effort devraient pratiquer des programmes de réentraînement à l’exercice physique (en institution, en ambulatoire ou à domicile). La réhabilitation respiratoire est un élément majeur de la prise en charge de ces malades. Elle améliore leur qualité de vie.

La kinésithérapie de désencombrement est essentielle dans le traitement des poussées d'exacerbation des BPCO (voir page kinésithérapie) .

Corticoides et bronchodilatateurs peuvent être utilisés en aérosol sous forme liquide, adaptée à la nébulisation. (Pulmicort*, Bricanyl*, Atrovent* sont disponibles de ville). L'appareil est loué en pharmacie, nous recommandons certaines marques (Pulmoaid, Pariboy ou Atomisor) qui permettent une nébulisation efficace (les particules nébulisées doivent être suffisamment petites pour atteindre les petites bronches et le débit suffisant pour que la séance de nébulisation ne dure pas trop longtemps).

Ce mode de traitement est très utile lors des poussées d'exacerbation lorsqu'il est associé à la kinésithérapie, il peut être prescrit au long cours dans les cas les plus sévères.

Les BPCO évoluées peuvent entrainer une insuffisance respiratoire plus ou moins sévère, compensée (gaz du sang normaux) ou décompensée avec apparition d'une chute durable de la concentration en oxygène du sang artériel (hypoxie) et à un stade plus évolué une augmentation de la concentration en gaz carbonique (hypercapnie).

• Oxygénothérapie

Quand la pO2 (voir page gaz du sang) est inférieure à 55 à l'état stable, en dehors d'une décompensation, une oxygénothérapie au long court est indiquée.

L'oxygéne est produit à partir de l'air par un extracteur ou concentrateur installé à domicile et entretenu par un prestataire de service (ADS, Orkin, Vitalair, LVL etc...).

L'oxygénothérapie doit être prolongée 15 à 16 heures par jour, elle doit être utilisée la nuit (la chute d'oxygéne est encore plus importante pendant le sommeil) .

• La Ventilation Non invasive

A un stade plus évolué en plus de la chute de l'oxygéne apparaît une augmentation du taux de gaz carbonique mesuré par la pCO2. Quand la pCO2 est supérieure à 55, une VNI peut être proposée, également à domicile .

A l'occasion d'une infection pulmonaire, l'insuffisance respiratoire chronique peux se " décompenser" l'hypoxie et l'hypercapnie s'aggrave, le pH chute, des troubles de conscience apparaissent (asphyxie) les médicaments et l'oxygéne, la VNI, ne suffisent plus, une ventilation assistée en réanimation est nécessaire .

Le malade est transfèré par le SAMU dans un service de réanimation, une sonde est mise en place dans la trachée qui permet de ventiler le malade avec un appareil d'assistance respiratoire lourd (le malade est endormi pour cela), quand le cap aigu est passé le malade est progressivement "sevré" du respirateur et lorsqu'il a récupéré une respiration autonome la sonde peut être retirée (extubation).

Il s'agit d'un traitement très lourd, beaucoup de complications peuvent survenir pendant cette réanimation la convalescence est longue, un passage en réanimation marque un tournant dans l'évolution de l'insuffisance respiratoire.