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L'emphysème pulmonaire |
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L'emphysème est une maladie pulmonaire entrant dans le cadre des BPCO caractérisée par l'augmentation permanente du volume des espaces aériens situés au-delà de la bronchiole terminale, accompagnée d'une destruction de leurs parois, sans cicatrisation fibreuse.
Sont atteints les trois ordres de bronchioles respiratoires, les canaux alvéolaires et les alvéoles (toutes les structures qui sont au-delà de la bronchiole terminale). |
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Schéma |
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Microscope |
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Coupe anatomique |
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Radio |
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Scanner |
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Spirométrie |
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Bulles |
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Sevrage tabagique |
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Les différentes formes d'emphysème |
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Selon le type de lésions et leur topographie dans le lobule pulmonaire on distingue 3 grand types d'emphysème
- Emphysème généralisé panacinaire ou panlobulaire :
C'est "le grand emphysème". Le poumon est distendu, peu élastique, il se "dégonfle" peu à l'expiration L'emphysème siège dans la totalité du poumon mais est plus sévère aux lobes inférieurs.
Il s'agit d'une destruction "harmonieuse" de tous les constituants de l'acinus: alvéole et capillaire pulmonaire .
La destruction de la paroi alvéolaire entraîne la disparition des vaisseaux dans la zone lésée et donc la disparition des échanges d'oxygéne et de gaz carbonique entre l'air et le sang. Le poumon perd son élasticité (diminution de la compliance) le tissu de soutien des bronchioles est détruit ce qui entraîne leur collapsus ( fermeture) à l'expiration, l'air qui est entré ne peut sortir, il est "trappé" dans le poumon. Cet air est non enrichi en oxygène et non épuré en gaz carbonique . L'espace mort du poumon (celui qui ne sert pas au échange comme les grosses bronches) est très augmenté.
Quand les lésions sont suffisamment étendues le taux d'oxygéne du sang artériel diminue c'est le stade d'insuffisance respiratoire (diminution de la PO2), l'augmentation du taux de gaz carbonique (augmentation de la PCO2) n'intervenant qu'à un stade très tardif, le gaz carbonique diffusent beaucoup plus facilement que l'oxygéne, le peu de zone saine qui persistent permettent de maintenir l'épuration parce qu'il y a peu d'effet shunt.
- L'emphysème centrolobulaire :
Destruction de la région centrale du lobule pulmonaire: bronchiole respiratoire et canaux alvéolaires. Destruction non harmonieuse, la vascularisation persiste, d'ou un effet shunt et un retentissement plus précoce et plus sévère sur les gaz du sang. lI est diffus mais prédomine aux lobes supérieurs.
Quand la circulation est maintenue sans la ventilation, le sang entre dans le poumon et repart dans la circulation sans avoir été enrichi en oxygène ni épuré en gaz carbonique, cela correspondant à un "shunt".
Les 2 types d'emphyséme coexiste au cours des BPCO post tabagique. L'emphyséme panlobulaire pur ne se voyant que dans les cas exceptionnel de déficit congénital en alpha 1 anti-trypsine.
- L'emphysème paraseptal et les bulles
Il touche la périphérie du lobule et paraît résulter de tractions sur les septum ainsi que d'inflammation notamment pleurale. C'est dans cet emphysème que s'observent le plus volontiers les volumineuses bulles solitaires ou les collections de bulles. |
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L'emphysème est-il une maladie fréquente ? |
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L'emphysème est d'une grande fréquence : les travaux d'autopsie montrent que près des 4/5èmes des sujets âgés présentent un emphysème plus ou moins marqué, le plus souvent asymptomatiques. |
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Quel sont les symptômes de l'emphyséme ? |
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Plutôt qu'une maladie, l'emphysème définit une un type de lésion du poumon responsable de BPCO .
Il n'y a pas de symptômes propre à l'emphyséme, on "n'attrape" pas de l'emphysème et on ne fait pas de "crise d'emphysème ".
Les symptômes sont ceux de la BPCO: au début aucun symptômes, puis toux, dyspnée et à un stade évolué les symptômes de l'insuffisance respiratoire chronique, compensée (gaz du sang normaux) pis décompensée (gaz du sang anormaux).
Le cas de l'emphysème panlobulaire pur par déficit en Alpha1 anti-trypsine est à part, il s'agit d'une maladie autonome qui n'a rien à voir avec la BPCO post tabagique. Les bulles géantes isolées ou non de l'emphyséme paraseptal sont également à différentier des BPCO. |
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Comment fait-on le diagnostic d'emphysème ? |
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L'emphyséme est une BPCO caractérisée par une distension pulmonaire .
Spirométrie
- Syndrome obstructif: diminution du VEMS et du Tiffeneau
- Syndrome distensif: augmentation du volume résiduel et du VR/CPT (dans le poumon normal le volume résiduel qui le volume d'air "non fonctionnel" qui reste dans le poumon à la fin d'une expiration forcée, représente en moyenne 30% de capacité vitale)
Radiographie pulmonaire de face et de profil
- les signes de destruction parenchymateuse: hyperclarté diffuse
- les signes de distension: augmentation de l'espace clair retro-sternal, horizontalisation des côtes et du diaphragme (dont la hauteur varie peu entre l'inspiration et l'expiration) .
Scanner thoracique
- Zones de destruction parenchymateuse, les bulles , précisant leur topographie exacte
- Lésions associées (dilatation des bronches, fibrose ou ...cancer)
Scintigraphie de ventilation perfusion .
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Traitement de l'emphyséme = traitement de la BPCO |
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- Sevrage tabagique essentiel
- Éviter la pollution professionnelle
- Quand il existe des symptômes, selon le stade : bronchodilatateurs, Spiriva*, corticoides inhalés (VEMS<50%).
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La chirurgie de réduction |
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La perte d'élasticité, le collapsus des bronchioles à l'expiration entraîne un "trappage" de l'air et une distension progressive qui repousse de plus en plus la paroi thoracique et le diaphragme en position d'inspiration forcée, a l'amplitude de mouvement est réduite, a cause de "l'hyper-inflation dynamique" la quantité d'air qui entre et qui sort est très diminuée.
La résection d'une partie non fonctionnelle et très distendue du poumon permet à la paroi, en particulier au diaphragme de retrouver une position qui lui permet de jouer à nouveau son rôle de piston dans les mouvements respiratoires.
La résection permet également d'améliorer le fonctionnement du parenchyme sain comprimé par le poumon distendu elle améliore aussi la circulation sanguine, l'hyper-pression intra-thoracicique le retour du sang veineux à l'oreillette et au ventricule droit.
En pratique le chirurgien pratique une résection du parenchyme qui semble le plus distendu, il peut retirer un lobe pulmonaire.
De nouvelle technique sont à l'etude pour obtenir le même résultat en mettant en place par voie endoscopique de bouchons en silicone permettant d'obstruer une bronche et ainsi de dégonfler le lobe correspondant.
Ces interventions permettent souvent d'obtenir une amélioration durable (5 a 7 ans) de l'essouflement. A un stade ultime une transplantation pulmonaire peut dans certains cas être envisagée.
L'indication du traitement est évidemment difficile et repose sur une analyse pluridisciplinaire poussée du dossier. |
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