L'asthme

L'asthme

Depuis 20 ans le nombre d'allergiques et d'asthmatiques a augmenté en France et dans le monde. Un français sur cinq est atteint d'allergie. Une fois sur deux cette allergie est respiratoire provoquant un asthme. Un adulte sur douze est asthmatique.

Entre 1980 et 1990, le nombre d'enfants asthmatiques a doublé. 6 à 10% des enfants d'âge scolaire sont asthmatiques, le diagnostic est souvent tardif et le traitement n'est mis en place qu'une fois l'asthme bien installé.

Bien que la maladie soit de mieux en mieux connue, bien que les traitements soient de plus en plus efficaces on observe une augmentation de la fréquence et de la gravité de la maladie dont la mortalité est inchangée. L'asthme tue 2000 personnes par an.

L'asthme est une maladie des bronches .

Certaines substances libérées par certaines cellules provoquent :

une contraction des muscles de la paroi des bronches (bronchospasme)
une réaction inflammatoire de la paroi bronchique avec gonflement ou oedème.
une hypersécrêtion de mucus.

Tout cela aboutit à une diminution souvent brutale du calibre de toutes les bronches, c'est la "crise d'asthme": gêne respiratoire intense, sensation d'étouffement, respiration sifflante.

C'est souvent une réaction immunologique ou allergique qui provoque la libération des substances appelées cytokines.


Physiopathologie


Spirométrie


Allergie


Stade de gravité


Traitement

Quand doit on soupçonner un asthme ?

Quelques signes sont fortement évocateur d'un asthme :

toux sèche
gêne respiratoire
sifflements thoraciques à prédominance nocturne, qui apparaissent et disparaissent, sont variables d'un jour à l'autre, et en particulier le réveillent et l'oblige parfois à se lever du lit la nuit ,
les symptômes persistant pendant de longues périodes, ou survenant à des périodes particulières de l'année ou se reproduisent dans certaines conditions identiques,

L'asthme évolue par crise de survenue plus ou ou moins brutale, d'intensité et de durée variable.

La crise peut être peu minime, se résumer à une toux sèche, ne durer que quelques minutes disparaître spontanéement ou après inhalation d'une seule bouffée de bronchodilatateur comme la ventoline.

Elle peut au contraire être sévère, prolongée pendant plusieurs heures ou plusieurs jours, ne pas céder pas au traitement habituel, véritable "attaque d'asthme" imposant une hospitalisation d'urgence, quelques fois en service de réanimation on parle alors "d'état de mal asthmatique".

Les facteurs de risque de développement d'un asthme

L'atopie ou allergie est le facteur le plus important . L'allergie est souvent héréditaire, on retrouve très souvent des allergiques dans la famille d'un asthmatique (parents, frère, soeur, cousins ...)

Certaines substances ou allergènes provoquent chez le patient prédisposé la sécrétion d'une grande quantité d'anticorps particuliers appelés IgE . Le sujet est sensibilisé .

Ces IgE provoquent la libération par certaines cellules (les mastocytes) de substances (cytokines) qui entraînent une réaction inflammatoire et une contraction des muscles bronchiques et donc la diminution de leur calibre (=> sifflements respiratoires, essoufflement) .

La réaction se déclenche quand le patient "sensibilisé" à un allergène le respire.

Les "allergènes" sont nombreux, un contact prolongé (plusieurs mois ou années) est nécessaire pour que la sensibilisation se produise, les plus fréquemment responsables sont donc ceux qui sont les plus présents dans l'environnement du patient prédisposé.

Acariens de la poussière de maison .
Animaux : chat, chien, mais aussi hamster , cobaye, souris, lapin , cheval
Pollens de graminées, d'arbres.
Moisissures.
Médicaments (antibiotiques, aspirine...) , Aliments (crustacés, arachides...) le mécanisme est alors différent , l'allergéne est ingéré et non pas inhalé.
Substances inhalées dans le milieu professionnel.

IMPORTANT: Tout patient prédisposé peut se sensibiliser à n'importe quel allergène, il suffit que le contact soit prolongé, un enfant allergique aux acariens pourra devenir allergique au cheval après quelques mois d'équitation, au chat, hamster, cobaye ou autre animal de compagnie avec lequel il sera en contact étroit à son domicile ... ou à l'école.

Certains facteurs non allergiques participent au développement de l'asthme, en particulier le TABAC , le tabagisme passif mais aussi le tabagisme de la mère pendant la grossesse est un facteur particulièrement important de développement de l'asthme chez l'enfant .

Le déclenchement de la crise par le contact avec l'allergéne est facilité par des facteurs non allergiques : l'inhalation de produits irritants (tabac, parfum...) l'effort, les infections virales, la pollution atmosphérique, les conditions climatiques (changement de temps, froid, humidité) le stress...

Classification de l'asthme selon sa gravité : GINA

La détermination de la gravité de l'asthme est une étape importante de la prise en charge de la maladie, pour proposer un traitement adapté.

L'évaluation se fait à partir de l'histoire de la maladie et de la mesure du souffle par la spirométrie .

Histoire de la maladie ou évaluation clinique = fréquence moyenne des crises et leur gravité sur une longue période (au moins un an), les symptômes sont :

intermittent : les crises disparaissent pendant de longues périodes, elles se produisent au moins une fois par semaine en période de symptômes, quand il existe des symptômes nocturnes c'est au moins 2 fois par mois.
Persistant:les crises ne disparaissent jamais pendant plus d'une semaine, les crises surviennent plus d'une fois par semaine l'asthme peut être:
-persistant léger crises moins d'une fois par jour, crises nocturnes plus de 2 fois /mois
-persistant modéré crises tous les jours, crises nocturnes plus de 1 fois / semaine .
-persistant sévère crises fréquentes limitant l'activité physique, survenant fréquemment la nuit.

Dans le cas particulier des asthmes saisonniers (allergie au pollens par exemple), la sévérité est jugée d'aprés la fréquence des crises pendant la saison .

Mesure du souffle (spirometrie)l'asthme provoque une diminution de calibre des bronches responsable d'une "obstruction" qui se traduit en spirométrie par une diminution du VEMS et du rapport de tiffeneau. Plus l'obstruction est sévère plus l'essouflement est important et plus l'asthme est sévère. C'est un critère objectif de gravité. La mesure du souffle doit être faite à l'état stable en dehors des crises

obstruction légère si VEMS > 80% de la valeur théorique
obstruction modérée si le VEMS est entre 80 et 60%
obstruction sévère si le VEMS est inférieur à 60%

Évaluation clinique et mesure du souffle permettent de classer l'asthme en 3 stades :

Intermittent : moins d'une crise / semaine - VEMS > 80%
persistant léger : moins d'une crise / jour - VEMS > 80%
persistant modéré : crises tous les jours - VEMS de 60 à 80%
persistant sévère : crise permanente - VEMS < 60%

IMPORTANT : Dans la plupart des cas la gravité des symptômes concorde avec la mesure du VEMS. Vous pouvez donc assez facilement apprécier la gravité de votre asthme, avant la mise en route du traitement mais aussi sous traitement.

Les examens nécessaires au diagnostic et à l'évaluation.

Le diagnostic est facile à soupçonner : un patient, souvent un enfant présente de façon répétée, dans des situations particulières souvent identiques , des crises d'essoufflement avec des sifflements respiratoires, survenant par crise plus ou moins prolongées .

Encore faut-il y penser, "bronchiolites", "bronchites dentaires ", bronchites asthmatiformes" sont souvent d'authentiques asthmes quand elles se répètent (presque toujours quand il existe d'autres cas dans la famille).

L'asthme est une maladie de la petite enfance une fois sur deux avant 2 ans et dont le traitement est d'autant plus facile et efficace qu'il est commencé tôt .

L'histoire clinique permet donc de suspecter fortement le diagnostic

La spirométrie permettra de l'affirmer si elle met en évidence l'obstruction bronchique par la diminution du VEMS surtout si cette obstruction bronchique est réversible.

A la différence de certaines autres maladies bronchiques la diminution de calibre des bronches est provoquée par une contraction de leurs muscles qui peut être annulée par un médicament bronchodilatateur (sympathomimétique comme la Ventoline*), l'obstruction est donc dite "réversible".

Cette réversibilité "signe" le diagnostic d'asthme

Le bilan recherchera la cause de l'asthme

L'asthme est souvent d'origine allergique en particulier chez le sujet jeune.

L'analyse de l'environnement et des facteurs déclenchant les crises sont un élément primordial du bilan étiologique, un logement ancien est riche en acariens, d'autant que le sol est recouvert de moquette, les animaux présents au domicile peuvent être à l'origine des crises, chat, chien mais aussi lapin nain, cobaye, Hamster, la pratique de l'équitation peut aussi provoquer l'asthme, le cheval est très allergisant et le simple contact avec les vêtements d'un "cavalier" peut déclencher les crises chez un patient sensibilis

Le caractère apériodique des symptômes évoque une réaction à un allergène présent dans l'environnement en permanence comme les acariens ou un asthme d'origine non allergique .

Le caractère périodique des symptômes est évocateur d'une allergie aux pollens (graminées, arbres , herbacées). Il existe des "calendrier polliniques" qui permettent de connaître précisément, dans chaque région les périodes de pollinisation.

Les facteurs déclenchants des crises provoquées par un allergène particulier sont facilement retrouvés à l'interrogatoire : contact avec un animal ou atmosphère empoussiérée, effort par exemple.

Les test cutanés permettront dans la plupart des cas de démontrer la responsabilité de l'allergéne.

Dosage des IgE : un taux d'IgE élevé est en faveur d'un terrain allergique. (sans permettre de l'affirmer parce qu'il existe d'autres causes d'augmentation des IgE, en particulier les parasitoses) .

Des tests sanguins pourront le confirmer : phadiatop et plus précisément les RAST

L'analyse de l'environnement et les tests cutanés doivent précéder ces analyses sanguines .

Surveillance

Les consultations sont fréquentes en début de traitement jusqu'à ce que l'asthme soit contrôlé, une surveillance annuelle doit ensuite être maintenue, l'asthme est une maladie dont l'évolution est variable dans le temps. Il faut s'assurer de l'absence de dégradation de la spirométrie qui peut passer inaperçue.