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Traitements de l'asthme | |
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L'asthme est une maladie
- de toute la vie
- qui apparaît sur un terrain prédisposé génétiquement.
- qui est souvent d'origine allergique et donc environnementale.
- qui est intermittente , la fréquence et l'intensité des crises permettant d'établir des stades et d'adapter le traitement.
Les 3 axes du traitement:
- traitement de la cause.
- traitement de la crise.
- traitement de fond .
L'objectif du traitement: le CONTROLE de l'asthme , au prix d'un traitement minimum .
- contrôle complet: aucune crise
- contrôle satisfaisant : l'asthme quelque soit sa gravité initiale revient au stade intermittent léger
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Traitement de la cause : traitements préventifs |
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L'asthme est une maladie "génétique " on parle de terrain atopique familial .
Le risque de développement d'une allergie augmente chez l'enfant dont un des parents est allergique, évidemment plus encore si les 2 parents le sont . Un terrain allergique ne familial ne peut être traité mais doit inciter à plus de précautions environnementales.
L'asthme est souvent d'origine allergique. Le bilan : tests cutanés, RAST permet d'identifier le ou les allergènes responsables .
Les allergènes "aériens" sont les substances que l’on retrouvera dans l’air intérieur ou extérieur et qui sont susceptibles de déclencher des allergies.
Ce sont principalement :
- Les acariens, de la poussière de maison
- Les pollens, d'arbres et de plantes
- Les poils d’animaux
- Les moisissures, d’intérieur et d’extérieur.
L'éviction est un élément fondamental du traitement
elle est le plus souvent possible, quelquefois difficile. Acariens, pollens de graminées et d'arbres, poils d'animaux sont les allergènes le plus souvent responsables des allergies respiratoires.
- Acariens 45 % des allergies sont dues aux acariens, ce qui en fait la seconde source d’allergies après les pollens. Les symptômes d'allergie aux acariens (asthme mais aussi rhinite et conjonctivite) sont per-annuels (ils se produisent toute l'année) mais ils sont plus intenses pendant l'automne et l'hiver quand les habitations sont plus chauffées et moins aérées .
- Animaux: chat, chien, mais aussi cobaye, hamster, lapin, souris et autres rats sont à éviter . Même si les tests cutanées sont négatifs, un allergique peut toujours devenir sensible à un allergène à condition que le contact soit suffisamment prolongé . L'équitation est à proscrire, l'allergie aux squames de cheval peut entraîner des réactions très violentes qui peuvent se déclencher au simple contact avec des vêtements contaminés .
- Pollens de graminées et d'arbres l'éviction complète est évidemment impossible, en période de pollinisation, les pollens portés par le vent se répandent dans l'atmosphére des campagnes et des villes. Il faut éviter les promenades en forêt en mars avril (pollinisation des arbres) et dans les champ en mai et juin (pollinisation des graminées) , éviter de dormir les fenêtre ouvertes pendant ces périodes. Les symptômes sont périodiques, survenant pendant la période de pollinisation plus ou moins longue de l'espéce .
Des "calendriers polliniques" préviennent de l'apparition des différents pollens et leur concentration dans l'atmosphére de chaque région .
La pollution atmosphérique ou professionnelle est un élément déclenchant ou aggravant de l'asthme ,les pics de pollution à l'ozone sont responsables de nombreux cas d'exacerbation d'asthme.
Le tabagisme actif ou passif est évidemment formellement proscrit ...
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La désensibilisation |
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La désensibilisation, ou immunothérapie spécifique, consiste , en injectant des doses croissantes de l'antigéne responsable de l'allergie, à accoutumer l'organisme qui ne réagit plus ou qui réagit moins en sa présence .
Le traitement se fait par voie injectable ou orale, il doit être prolongé d'au moins 4 à 5 ans .
Les extraits d'allergéne sont commandés au laboratoire (Stallergéne ou Allerbio) qui envoi les produits par la poste .
La boite contient en général 3 flacons de concentration croissante : 0,1U - 1U - 10U. Elle doit être conservée au frais dans le réfrigérateur.
Un protocole de traitement et un carnet ou seront notées les dates des injections et les doses injectées ainsi que tous les effets secondaires.
Les injections doivent se faire au cabinet du médecin, au moins pendant la phase d'augmentation des doses qui dure 2 à 3 mois. Injections hebdomadaires pendant 2 mois, bi-mensuelles pendant 2 mois, mensuelles ensuite j'usqu'à la fin du traitement quand la dose d'entretien est atteinte (en général 1 ml du flacon dosé à 10 Unités). |
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Traitement de la crise |
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La crise d’asthme est définie par un accès paroxystique de durée brève. Les symptômes, dyspnée, oppression thoracique, sibilants mais aussi toux, volontiers nocturnes, cèdent spontanément ou sous l’effet du traitement. La survenue d’épisodes de toux au rire, à l’excitation, à l’effort, est un des symptômes d’asthme.
L’exacerbation est définie par la persistance des symptômes respiratoires au-delà de 24 heures, quel que soit le mode de début, progressif ou brutal. L’exacerbation doit être différenciée de l’instabilité. L’exacerbation est une déstabilisation symptomatique
suffisement grave pour justifier une modification du traitement habituel qui est "alourdi".
Le traitement est basé sur médicaments bronchodilatateurs, les B2mimétiques à courte durée d'action :
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Salbutamol sous forme spray, poudre, nébulisation, injection (Ventoline® Salbumol® Asmasal® Buventol® Spreor® Ventilastin®)
- Terbutaline le Bricanyl ® poudre, comprimé, injectable, nébulisation .
Schéma habituel : 2 à 4 bouffées à répeter éventuellement toutes les 20 minutes , chez l'enfant l'inhalation doit se faire par l'intermédiaire d'une "chambre d'inhalation" ou par masque de nébulisation .
Si la crise ne céde pas un avis médical d'urgence est nécessaire (votre médecin généraliste, un service d'urgence proche de votre domicile, appel du centre 15) , pour mise en route d'un traitement plus lourd :
- Cortisone par voie orale, (solupred, cortancyl, celestene) injectable (Solumedrol) en nébulisation (Pulmicort*, Beclospin*)
- Hospitalisation en cas de crise d'asthme aigue grave
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Traitement de fond |
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Un traitement dit "de fond" est nécessaire si les crises quelque soit leur intensité (toux spasmodique, crisette, crise) surviennent plus de 1 à 2 fois par semaine, il s'agit alors d'un asthme persistant léger, modéré ou sévère selon l'intensité des crises et l'existence ou non de crises nocturnes, le traitement sera adapté au stade de l'asthme.)
La nature inflammatoire de l’asthme étant clairement démontrée, le traitement de première ligne repose sur lescorticoïdes inhalés,qui ont révolutionné le traitement de l'asthme, seuls ou associés à une autre classe thérapeutique: bronchodilatateurs de longue durée d'action, anti-leucotriéne, anti-histaminiques .
Les corticoides inhalés : Beclomethasone (Becotide* Asmabec* Beclojet* Beclone* Bemedrex* Ecobec* Miflasone* Nexair* Prolair* Qvar*), Budesonide (Pulmicort* Miflonil* Novopulmon* ), Fluticazone (Flixotide*)
En dépit de différences pharmacologiques, les divers corticoïdes inhalés disponibles ont une efficacité comparable. Le système d'inhalation a une influence déterminante sur l'activité thérapeutique et systémique de ces médicaments.
- Les formes spray (Becotide*, Beclone*, Flixotide*) exige une coordination main bouche inaccessible aux enfants ...et à la plus part des patients, les spray doivent être utiliser avec des "chambres d'inhalation".
Certains systèmes sont propose une aide à l'inhalation diminuant l'effet de la coordination sur la dose inhalée (Qvar*, Novopulmon*) le Qvar étant sous forme micronisée qui facilite en principe la pénétration des particules de corticoide dans le poumon.
- Les poudres (Flixotide diskus*, Miflasone*, Miflonil*, Pulmicort*) sont d'utisation beaucoup plus facile mais les systèmes sont tous différents et doivent être adaptés à chaque patient (l'utilisation correcte du système doit être vérifiée par le médecin)
Les corticoïdes inhalés ne sont pas exempts d'effets secondaires systémiques mais ceux-ci n'ont pas de traduction clinique aux posologies usuelles aptes à stabiliser la majorité des patients.
Les risques d'effets adverses du traitement doivent être minimisés par la recherche systématique d'une épargne des corticoïdes inhalés: intervention sur les facteurs de déséquilibre de la maladie, réduction de la dose d'entretien au niveau minimal efficace et au besoin adjonction de médicaments d'appoint (bronchodilatateurs de longue action, anti-leucotriéne).
L'efficacité remarquable du traitement ne doit donc pas dispenser
de prendre les mesures environnementales nécessaires : éviction des allergènes, éviction du tabagisme actif et passif ...
et traitement de l'allergie par la désensibilisation ou/et les anti-histaminiques
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Effets secondaire locaux : extinction de voix qui disparaît après quelques jours d'interruption du traitement, , mycose buccale évitée par un rinçage systématique de la bouche après chaque prise.
- Les sympatho-mimétiques de longue durée d'action: Salmeterol ( Serevent*) , Formoterol (Foradil*, Formoair*, Asmelor*)Ils dilatent les bronches comme la ventoline mais leur effet est prolongé une douzaine d'heures, ils sont pris matin et soir. Effet secondaires : tachycardie, crampes .
- Les traitements "combinés" associent dans le même système, spray ou poudre, un corticoide et un sympathomimétique de longue durée d'action
Seretide* = Fluticazone + salmeterol en spray a 125, 250 mcg en poudre 250 et 500 mcg
Symbicort* = Budesonide + formeterol en poudre 200 et 400 mcg
Inovair* = beclometasone + salmeterol spray à 200 mcg
- Les anti-leucotriénes: Montelukast (Singulair*)
Sont d'apparition récente, ils ne sont directement ni anti-inflammatoires comme les corticoides ni bronchodilatateurs comme les B2mimétiques mais parviennent dans certains cas au même résultat par d'autres principes d'action, il peuvent être utilisés seul dans l'asthme d'effort par exemple ou combinés au corticoides inhalés pour diminuer la dose nécessaire . Sous forme de comprimé à 5 et 10 mg ils sont pris de préférence le soir au coucher .
Une forme en sachet dosé à 4mg pour les enfants à partir de 6 mois a été mise sur le marché en 2011
- Les "anti-allergiques" le ketotiféne (Zaditen*)
Volontiers utilisé chez l'enfant des l'âge de 1 an sous forme de sirop (1 cuillère mesure le soir avant 3 ans 2 après 3 ans ou sous forme de comprimé chez l'enfant plus âgé ou chez l'adulte, combiné à des mesure environnementales soigneuses il peut contrôler les manifestations allergiques en l'absence de tout autre traitement de fond, il est toujours "essayé" en première intention .
effet secondaires rares : somnolence et stimulation de l'appétit
les autres anti-allergiques (anti-histaminiques) ne sont pas considérés comme traitement de fond de l'asthme mais de la rhino-conjonctivites .
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Schéma de traitement |
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Sympathomimétique de courte durée d'action à la demande. La consommation de sympathomimétique est un marqueur du contrôle de l'asthme.
Corticoides inhalés à faible dose
Anti-leucotriénes (Singulair*)
Sympathomimétiques (Ventoline*) à la demande
Corticoides inhalés et Sympathomimétiques de longue durée d'action (Foradil*, Serevent*)
Ou
traitements combinés (Seretide* Symbicort*)
Sympathomimétique ((Ventoline*) à la demande
Anti-leucotriénes (Singulair*)
Corticoides inhalés à forte dose et Sympathomimétiques de longue durée d'action (Foradil*, Serevent*)
Ou
traitements combinés (Seretide* Symbicort*)
Sympathomimétique ((Ventoline*) à la demande
Corticoides par voie orale pendant les exacerbations.
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Asthme d'effort |
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Souvent associé à une allergie aux acariens
- 1 à 2 bouffée de "Ventoline*" un quart d'heure avant l'effort (attention pour les sportifs de haut niveau, la ventoline est dans la liste des produits doppant, un certificat médical doit accompagner l prescription )
- Singulair dont c'est une bonne indication
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