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Echo-endoscopie bronchique
n
Carte des ganglions
Classification TNM
Petscan
 
Médiastinoscopie
 
Le matériel
 

EBUS photo
 
EBUS _- EUS
 
 
 

Le choix du traitement du cancer bronchique ou stratégie thérapeutique, chirurgie, chimio et radiothérapie repose sur une stadialisation précise de la tumeur.

La chirurgie apporte les meilleures chances de guerison, elle n'est envisageable qu'en l'absence de métastases à distance, si l'état respiratoire et général du patient la permet et si la tumeur est resecable.

La recherche d'adénopathies (ganglions) médiastinales est un élément essentiel de la stadialisation de la tumeur (classification TNM).

  • En l'absence d'adénopathie médiastinale la tumeur est classée N0 ou N1 la chirurgie est indiquée en premiere intention.
  • S'il existe des adénopathies, la tumeur est classée N2, elle n'est pas opérable d'emblée, elle le deviendra seulement si un traitement "neo-adjuvant" (chimio et/ou radiothérapie) a permis de "négativer" ces adénopathies et donc de la rendre N0 ou N1 (N1 = adénopathies hilaires).

L'exploration du médiastin à la recherche d'adénopathies tumorales est donc un élément essentiel de la stratégie thérapeutique.

  Investigations médiastinales préchirurgicales
 

Le scanner est le premier examen permetant d'explorer le médiastin

On considére qu'une adénopathie est suspecte de métastase si son diamêtre est supérieure à 1 cm dans son plus petit axe, mais la sensibilité et la spécificité du scanner ne sont que de 79 et 78% (comparé aux résultats de la médiastinoscopie) c'est à dire que 79% des ganglions de plus de 1 cm seront détectés par le scanner et que parmi ces ganglions de plus de 1 cm de diamétre, 78% sont néoplasiques.

Cest à dire que 21% des ganglions echappent au scanner et que parmis ceux qui sont suspects par leur taile, 22% sont indemmes et sont donc des "faux positifs"

La détection d'adénopathies métastatiques hilaires (N1) ou médiastinales (N2-N3) par CT-scan thoracique seul n'est pas satisfaisante.

Le Petscan a considérablement amélioré les résultats de la recherche d'adénopathies métastatiques

Sa sensibilté est de 97% (c'est à direque 97% des adenopathies de plus de 1cm sur le scanner sont repérees) mais la spécificité de 78% reste relativement faible pour des adénopathies supérieures à 1 cm sur le CT-scan thoracique et métaboliquement actives par mesure de PET

la valeur prédictive négative est bonne = (une adénopathie qui ne fixe pas est presque certainement non envahie, sauf en cas de micro-métastases ou atteinte de certains cancer, les bronchiolo-alvéolaires ou les tumeurs carcinoides) , mais la valeur prédictive positive est insuffisante 22% des adénopathies qui fixent ne sont pas tumorales (les adénopathies inflammatoires fixent; sarcoidose, tuberculose, infection).

Ce manque de spécificité du PET justifie une évaluation histologique des adénopathies médiastinales positives afin de limiter les conséquences d'un faux positif, surtout en cas de suspicion de lésion controlatérale (N3) c'est à dire qu'un prélévement cytologique ou histologique est necessaire.

Les options disponibles pour le prélèvement de tissu d'adénopathies incluent

  • la cytoponction (ou TBNA, Transbronchial Needle Aspiration),
  • la médiastinoscopie cervicale ou la médiastinotomie
  • l'EBUS-TBNA (Endobronchial Ultrasound Guided Tranbronchial Needle Aspiration) .
  La cytoponction ou tbna
 

La technique de la cytoponction (TBNA) d'une adénopathie médiastinale mise en évidence par CT-scan thoracique ou PET concurrence la médiastinoscopie ou médiastinotomie considérée comme le gold standard.

Le prélevement se fait grace à une aiguille rétractabledans un cathéter introduit dans le canal opérateur d'un fibroscope souple, l'aiguille est sortie quand le cathéter est en place, elle est enfoncée à travers la paroi de la bronche dans le ganglion qui a été repéré au scanner. une aspiration est réalisée à la seringue , l'echantillon obtenu est déposé dans un flacon de liquide fixateur et adressé au laboratoire pour étude cytologique.

La rentabilité de 20 à 89 % dépend de l'expérience de l'opérateur ainsi que la taille et la localisation des adénopathies. Le résultat est meilleurs pour les ganglions sous carénaires (n°7) si le ganglion mesure au moins 2 cm, (la ponction se fait à l'aveugle, l'extrémité du catheter est rigide , la région sous carénaire est ponctionnée facilement, sans coudure nécessaire du catheter).

  Cyto-ponction dirigée par echographie (ebus-tbna)
 

Le fibroscope utilisé est un matériel spécifique permettant de réaliser en direct et en continu une echographie au travers de la paroi bronchique comme l'echographie cardiaque permet d'examiner le coeur au travers le la paroi thoracique .

Cette technique peut s'effectuer sur une base ambulatoire sous anesthésie générale bien qu'également décrite sous sédation en anesthésie locale. L'anesthésie générale est proposée au patient en raison de la longueur de la technique, qui prend dans notre institution en moyenne 60 minutes, et de l'absolue nécessité du patient de ne pas tousser pendant la cytoponction.

Après positionnement de l'endoscope, sous contrôle de la vision, au contact de la muqueuse, la lésion à ponctionner est recherchée par ultrasons. Un complément de recherche par ultrasons doppler permet d'écarter l'interposition ou la proximité d'un vaisseau entre la lésion et le trajet de la ponction.

Après mesure par ultrason de la distance exacte nécessaire au prélèvement (en moyenne 2 cm pour un maximum offert de 4 cm par l'ultrason), l'aiguille, enduite d'un produit échogène, est avancée dans la lésion à ponctionner à la distance mesurée, toujours sous contrôle des ultrasons et du doppler. Après application d'une pression négative au moyen d'une seringue selon le même principe d'aspiration de cellules qu'une cytoponction standard, l'opérateur effectue dix à quinze mouvements de l'aiguille dans la lésion, toujours sous contrôle des ultrasons. L'aiguille peut alors être retirée de la lésion, puis de l'endoscope afin d'étaler le matériel sur une lame pour interprétation cytologique.

Sur la base de la lecture du scanner thoracique de la ou des lésions suspectes à prélever, la procédure consiste à ponctionner l'adénopathie controlatérale la plus éloignée de la tumeur primitive en premier (N3), suivie d'une éventuelle lésion sous-carénale (N2) puis enfin homolatérale (N1) à la tumeur primaire le cas échéant. Cette méthode permet de ne pas changer d'aiguille entre chaque ponction afin de ne pas contaminer le résultat d'une ponction sans tumeur par la présence de cellules malignes dans le canal de l'aiguille (risque de faux positif).

L'EBUS-TBNA constitue une méthode sûre dans la stadialisation des tumeurs pulmonaires. La méthode s'applique essentiellement aux adénopathies médiastinales des groupes 2, 3, 4, 7 10 et 11 selon la classification de Mountain bien que dans le cas des adénopathies sous-carénales du groupe 7, il soit démontré que l'EBUS-TBNA n'apporte pas de bénéfice supplémentaire en comparaison à la cytoponction traditionnelle «aveugle» (TBNA).

Les adénopathies inféro-postérieures (groupe 4L, 5, 8 et 9) ne sont pas accessibles par l'arbre bronchique via EBUS-TBNA, elles peuvent être ponctionnées par voie transœsophagienne sous ultrasons avec un matériel différent.

La sensibilité diagnostique atteint 90% dans la majorité des études et la spécificité 100%. (C'est à dire que l'examen permet de prélever les ganglions pathologiques dans 90% des cas , et que si le prélévement est positif le diagnostic d'atteinte ganglionaire est certain).

La valeur prédictive négative reste modeste de l’ordre de 70%. Cela signifie qu’en cas de ponction négative, la médiastinoscopie reste toujours indiquée.

  Limitations
 

Comme toute investigation par ultrasons, l'EBUS-TBNA est une procédure difficile et exigeante, opérateur-dépendant et donc soumis à une courbe d'apprentissage limitant son utilisation à un nombre restreint d'opérateurs par institution.

L'EBUS-TBNA nécessite un matériel d'endoscopie fragile et onéreux.

La taille de l'aiguille disponible (22-gauge pour un diamètre intérieur équivalent à celui d'une aiguille de 21-gauge) limite le prélèvement à du matériel cytologique rendant certaines interprétations difficiles, surtout en cas de lésion non tumorale de type granulomateux ou tumorale et infiltrée par des foyers de micrométastases.

  Conclusion
 

La cytoponction ganglionaire dirigée par l'échographie apparait comme une méthode de "staging" ganglionaire sure permettant d'éviter dans un grand nombre de cas la médiastinoscopie qui reste la méthode de référence mais qui est une véritable aintervention chirurgicale.

Dr G.Bonnaud - Polyclinique de Courlancy - Reims - ©2009
mise à jour 05/2011