La tuberculose est une maladie à déclaration obligatoire qui doit être faite auprès de la D.D.A.S.S. pour toute tuberculose-maladie mise sous traitement curatif, même en l'absence de preuve bactériologique. La primo-infection ne doit pas être déclarée. Une sérologie V.I.H. doit être systématiquement proposée au malade tuberculeux.

La tuberculose donne droit à une prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale (affection de longue durée) qui doit être demandée à la Caisse primaire d'assurance maladie par le médecin traitant.

L'enquête autour d'un cas (à la recherche de sujets contaminés par le malade ou du malade ignoré qui à contaminé le patient) doit être faite par le médecin traitant dans le milieu familial, un cliché pulmonaire et un test tuberculinique (intra-dermo) est proposé à tous les sujets proches du malade, si une enquête plus large est nécessaire, milieu professionnel, école, elle peut être assurée à la demande du médecin traitant par les services de lutte antituberculeuse du département. Cette demande d'enquête est vivement encouragée.

Le traitement de toutes les formes de tuberculose repose sur la prise régulière d'antibiotiques.

Le repos, l'arrêt des activités professionnelles sont décidés en fonction de l'état clinique et/ou de la situation professionnelle.

En cas de tuberculose bacillifère, (les BK sont retrouvés à l'examen direct des expectorations du malade) l'isolement, avec ou sans hospitalisation, est recommandé pendant la phase de contagiosité, laquelle peut être évaluée à 10-15 jours. En cas de doute sur l'existence d'une résistance des bacilles, l'isolement doit être prolongé.

Le traitement de la tuberculose est maintenant bien codifié, il dure 6 mois et comporte l'administration quotidienne, en une seule prise orale à jeun, de 4 antibiotiques pendant les 2 premiers mois.

• Rimifon* Isoniazide (4 à 5 mg/kg)
• Rifadine* rifampicine (10 mg/kg)

Chez le petit enfant, il faut souligner la relative fréquence des méningites et de la miliaire pulmonaire qui peut, en quelques jours, provoquer une détresse respiratoire aiguë.

Chez l'enfant de plus d'un an, l'atteinte ganglionnaire médiastinale est souvent prédominante, source de compression bronchique. La tuberculose ganglionnaire superficielle, particulièrement cervicale, s'observe surtout à partir de l'âge de 10 ans. Chez l'adolescent, les formes généralisées, miliaires et septicémiques sont relativement fréquentes.

L'examen direct est difficile, du fait de l'absence fréquente d'expectoration. Il faut donc avoir souvent recours aux tubages gastriques, voire aux lavages broncho-alvéolaires dans certains cas.

Le traitement repose sur le même principe que chez l'adulte (durée totale de 6 mois) dans la tuberculose pulmonaire. La pyrazinamide est utilisée à 20-40 mg/kg ; la dose d'isoniazide est de 10 à 18 mg/kg. La présentation de la rifampicine sous forme de sirop permet une bonne adaptation des posologies (10 à 20 mg/kg). L'éthambutol est peu utilisé chez le jeune enfant du fait de difficultés à contrôler la vision des couleurs.

Les sujets infectés par le V.I.H. ont un risque accru de tuberculose.

Les règles générales thérapeutiques sont les mêmes que pour un malade non infecté par le V.I.H.

Une durée totale de traitement de 6 à 9 mois est recommandée. Cette durée doit être prolongée 12 voire 18 mois en cas d'interruption du traitement, de mauvaise observance, ou d'impossibilité d'utiliser certains antituberculeux majeurs. Les sujets infectés par le V.I.H. ont un risque accru d'allergie aux antituberculeux : fièvre médicamenteuse, éruption cutanée, cytolyse hépatique.

Les antibiotiques antituberculeux sont a priori à éviter au cours de la grossesse. Mais en cas de tuberculose-maladie, le traitement curatif de la tuberculose est évidemment impératif chez la femme enceinte.

La Rifadine* doit a priori être évitée au cours des dernières semaines de grossesse mais lorsque l'utilisation est indispensable, elle a pu entraîner des hémorragies maternelles et néonatales qui peuvent être prévenues par l'administration systématique de vitamine K1 à la mère et à l'enfant.
Le Rimifon* au cours de la grossesse doit s'accompagner d'une prescription systématique de vitamine B6.
Le Pirilene* est contre-indiqué au cours de la grossesse.
Le Dexambutol* ne présente pas de contre-indication particulière au cours de la grossesse.

Après un premier traitement écourté, irrégulier, ou mal prescrit, certains malades rechutent et leurs bacilles peuvent être devenus résistants à plusieurs antituberculeux de première ligne.

Le risque de multirésistance est très accru après plusieurs traitements. Ce risque doit aussi être évoqué chez des sujets originaires de pays à forte prévalence de résistance, d'autant plus que le sujet est séropositif pour le V.I.H.

Le traitement antibiotique doit être strictement adapté à la sensibilité des bacilles. Dans la majorité des cas, le traitement est prolongé. L'hospitalisation exige un isolement particulièrement strict. Des antituberculeux de "deuxième ligne" peuvent être utilisés : amikacine, ofloxacine, spartloxacine, clofazimine, éthionamide, PAS, cyclosérine, capréomycine. Ces traitements, qui concernent des cas particuliers, sont difficiles et doivent impérativement être conduits sous la responsabilité d'un spécialiste averti.