Le BCG

Le BCG

La tuberculose fait l'objet d'une déclaration obligatoire (DO) en France depuis 1964.

Depuis cette date, les données de surveillance montrent une baisse continue de l'incidence jusqu'en 1997. Depuis 1997, l'incidence est stable, proche de 10 nouveaux cas pour 100.000 habitants et par an. En 2003, 6350 cas de tuberculose ont été déclarés (France métropolitaine : 6234 cas, départements d'outre-mer : 116 cas).

Globalement, les formes pulmonaires isolées ou associées représentaient 71,5 % des cas et les formes extra-pulmonaires 26,6 % des cas Toutefois, chez les patients nés à l'étranger, 45,4 % avaient une localisation extra-pulmonaire. A noter que l'examen microscopique direct des crachats n’était positif que dans 59,9 % des cas renseignés de tuberculose pulmonaire.

Les incidences de la tuberculose les plus faibles concernaient les enfants de 0-4 et 5-14 ans (4,9/105 et 2,4/105 respectivement) avec un accroissement de l'incidence pour ces deux classes d'âge depuis 2001 parmi la population de nationalité française. Le taux d'incidence croît avec l'âge, atteignant 21,2 cas pour 100.000 personnes de 75 ans et plus en France métropolitaine.

A noter que le diagnostic de tuberculose chez l'enfant est difficile à porter. Ainsi en 1997, en Île de France, sur 73 cas de tuberculose maladie, 14% des enfants seulement avaient un examen direct positif et 34 % une culture positive. De ce fait, l'incidence de la tuberculose chez l'enfant est, selon les spécialistes, sujette à caution.

Le Vaccin

Le BCG est un vaccin bactérien vivant dérivant d'une souche de Mycobacterium bovis cultivée sur des tranches de pomme de terre pendant 13 ans à partir de 1908 par Calmette et Guérin. Non virulent pour l'Homme, le BCG provoque une réaction immunitaire quand le corps est ensuite contaminé par l'agent de la tuberculose, Mycobacterium tuberculosis. Il est utilisé comme vaccin depuis 1921.

En France, la souche « Mérieux » était jusqu’ici la seule disponible, elle est remplacée, en 2005, par la souche danoise « Copenhague ».

Avec la souche « Mérieux » disparaît le dispositif de vaccination par multipuncture (Monovax®), qui était le plus fréquemment utilisé en France. De ce fait, la vaccination par voie intradermique sera dorénavant la seule possible ; elle utilise du BCG lyophilisé et requiert une technicité supérieure à celle de la multipuncture.

Depuis juillet 2004, il n'y a plus lieu d'effectuer un test tuberculinique après vaccination. De même, la re vaccination n'est plus conseillée.

Le BCG peut-il provoquer des réactions gênantes ?

Les contre-indications sont limitées : certaines temporaires (maladies cutanées en évolution), d’autres définitives (déficits immunitaires congénitaux ou acquis).

Parmi les effets adverses, on note des adénites (entre 5 pour cent et 1 pour 1000), mais un taux supérieur à 0,5 % doit faire soupçonner une technique inappropriée; d'autres complications sont exceptionnelles (lupus, ostéite à BCG).

La bécégite disséminée est une complication très grave , parfois mortelle, survenant dans un tiers des cas chez des enfants présentant un déficit immunitaire ; le nombre total de bécégites disséminées est estimé à une douzaine de cas par an en France. La bécégite s’observe le plus fréquemment chez des enfants vaccinés avant l’âge de 6 mois, voire d’un an .

Le remplacement annoncé de la souche de BCG « Mérieux » par la souche « Copenhague », au potentiel plus réactogène, doit être pris en compte dans l'évaluation des effets indésirables de la vaccination BCG. De plus, avec la généralisation de la vaccination par voie intradermique, on peut s'attendre à un nombre accru de suppurations sous-cutanées et d'adénites. Ce nombre pourrait atteindre 38,7/100.000 chez les enfants vaccinés avant l'âge d'un an et 2,5/100.000 pour les vaccinations entre 1 et 20 ans.

Efficacité du BCG

L'efficacité du BCG a donné lieu très tôt à des polémiques.

Deux analyses publiées au début des années 1990 ont permis de confirmer l'efficacité du BCG dans la prévention des formes graves de tuberculose (méningites et des miliaires tuberculeuses) de l'enfant avec un pouvoir protecteur estimé entre 64 % et 86 %. La protection conférée par le BCG est légèrement supérieure chez le nourrisson que chez l'enfant.

L'efficacité du BCG a toujours été plutôt faible. Le BCG protège contre les formes les plus graves de la tuberculose chez l'enfant mais chez l'adulte et d'après l'Institut Pasteur, son efficacité varierait selon les pays de 80 %... à 0 %.

La vaccination par le BCG est-elle obligatoire ?

En France, l'obligation du vaccin des enfants (peu pratiquée ailleurs dans le monde) etait remise en question. Depuis le 17 juillet 2007 la vaccination n'est plus obligatoire en France, l'obligation a été remplacée par des recommandations fortes ...

La vaccination est "ciblée" aux enfants

nés dans un pays ou la tuberculose est fréquentes (pays de forte endémie)
dont l'un des 2 parents sont originaires de l'un de ces pays
qui doivent séjourner un mois dans l'un de ces pays
qui ont des antécédents familiaus de tuberculose
qui résident en ile de france ou en Guyane
jugés à risque par leur médecin

L'état a transféré sa responsablité aux parents et aux médecin traitants. A quoi peut-on s'attendre si l'on vaccine moins ? A moins de complications vaccinales et à plus de tuberculose...

Le BCG protège essentiellement contre les formes extra-pulmonaires de l'enfant et, dans une certaine mesure, contre les formes pulmonaires exceptionnellement bacillifères à cet âge. Il n'a pratiquement pas d'impact sur la circulation du bacille tuberculeux : c’est de ce fait un vaccin « égoïste ».

Les études concernant l'impact de l'arrêt de la vaccination sur l'épidémiologie de la tuberculose ont confirmé le rôle de la vaccination dans la prévention des méningites tuberculeuses de l'enfant.

le BCG a un pouvoir protecteur vis-à-vis de certaines infections dues à des mycobactéries atypiques de l'environnement, telles les bactéries du groupe M. avium intracellulare responsables essentiellement d'adénites ; en Suède, l'incidence de ces infections est passée de 0,15 à 25 pour 100.000 enfants de moins de 5 ans après l'interruption de la vaccination .

Perspectives vaccinales

De nombreuses tentatives sont en cours pour développer de nouveaux vaccins contre la tuberculose : soit en utilisant des BCG recombinants dont on a renforcé le potentiel vaccinal par insertion de gènes de M. tuberculosis codant pour des antigènes potentiellement protecteurs que le BCG n’exprime pas; soit en partant de ces mêmes gènes pour fabriquer des vaccins vivants recombinants à base de vecteurs viraux (virus de la vaccine, adénovirus..) ou bactériens (Salmonella); soit encore en développant des vaccins sous-unités constitués directement de ces antigènes purifiés, seuls ou en combinaison . La plupart de ces vaccins en sont à un stade préclinique du développement ou à un stade clinique peu avancé, et leur commercialisation éventuelle demeure encore lointaine.