La nébulisation permet d’administrer au patient, par voie inhalée, des substances actives directement au niveau de leurs cibles tissulaires situées dans la paroi bronchique, la sphére ORL ou le poumon profond.
L’effet pharmacologique est obtenu plus rapidement que par voie générale, avec pour avantage un passage systémique faible et moins d’effets secondaires.

La quantité de produit délivré et le site anatomique où le médicament va être déposé dépendent de la taille des particules, de leur vitesse de déplacement dans les voies aériennes et du mode ventilatoire du patient.

Taille des particules:

La quantité de médicaments amené au sein de l’arbre respiratoire dépend de la taille des particules ou plus exactement de leur Diamètre Aérodynamique Massique Médian (DAMM). Cette unité de mesure intègre non seulement le diamètre géométrique d’une particule mais aussi sa forme et sa densité.Celle-ci est conditionnée par le type d’appareil utilisé et à un moindre degré par le produit nébulisé.

Vitesse de déplacement des particules :

Le dépôt de médicament dépend également de la vitesse de déplacement des particules «in situ
Le débit est rapide au niveau des voies aériennes supérieures et décroît progressivement à mesure que l’on s’achemine vers les petites bronches et les alvéoles pulmonaires..
Le dépôt des particules se fera par impaction lorsque la vitesse sera élevée au niveau du nasopharynx et concernera alors, les plus lourdes d’entre elles.
La vitesse décroissant, le dépôt se fera plus volontiers par sédimentation, c’est à dire par pesanteur, au sein des petites bronches et intéressera les gouttelettes de taille moyenne.
Les plus petites gouttelettes, quant à elles, diffuseront dans les alvéoles en étant projetées contre les parois du fait des mouvements browniens du gaz (agitation moléculaire).
Si l’on souhaite qu’un aérosol atteigne l’arbre trachéo-bronchique, les gouttelettes devront mesurer moins de 6 µm : 2 à 6 pour les bronches, 0,5 à 3 pour les bronchioles et alvéoles.(schéma 1)

Mode ventilatoire du patient

Un débit inspiratoire élevé ou une obstruction bronchique favorisent le dépôt proximal des grosses particules alors qu’une inspiration lente et profonde favorise le dépôt distal des particules moyennes et de petites tailles. Un volume courant important et une apnée en fin d’inspiration sont favorables au dépôt des particules fines.

Le système de nébulisation comprend :
un générateur d’aérosol incluant une cuve de nébulisation
un circuit de délivrance (tuyau annelé situé entre le générateur et l’interface patient)
éventuellement des fonctions annexes (chauffage, minuterie, alarme…).

Il existe deux types de générateurs d’aérosol : pneumatiques et ultrasoniques. Le choix découle de la pathologie à traiter et de la nature du produit.

Le générateur pneumatique est composé d’un nébuliseur et d’une source de pression. Celle-ci peut être un compresseur (de type Atomisor  Courlancy) un gaz (oxygène ou air comprimé). La taille des particules dépend essentiellement de la cuve de nébulisation utilisée, la taille des particules pour une même cuve varie avec la vitesse du gaz dans le gicleur. Si le fabricant d’une cuve donne une granulométrie avec un débit  de 6 l/mn et que l’on utilise l’appareil avec un autre débit, la granulométrie ne sera plus conforme à celle indiquée.

Le générateur ultrasonique c’est l’émission d’ondes ultrasoniques, produite par un quartz soumis à l’effet d’un courant électrique, dans un liquide qui engendre des vibrations qui vont détacher de fines particules en surface. Un brouillard est ainsi créé puis évacué vers le patient par ventilation. La taille des particules est fixe est dépend de la fréquence de vibration du quartz.
Ces appareils génèrent un pourcentage plus important de particules inférieures à 5 µm que les appareils pneumatiques (70% environ pour les premiers contre 50 à 60% pour les plus performants des seconds), permettant donc une pénétration plus en profondeur dans les voies respiratoires.

L’interface (masque, embout nasal ou buccal…) est le point de jonction entre nébuliseur et patient. Elle joue un rôle important dans le lieu où se déposent les particules inhalées :
L’embout nasal doit être réservé aux rhinites, sinusites et otites
Le masque facial (pénétration mixte par la bouche et par le nez) est conseillé dans les pathologies respiratoires hautes (pharyngites, laryngites…), chez les nourrissons et les jeunes enfants, ou en cas de crise d’asthme sévère.
L’embout buccal est recommandé chez l’adulte et le grand enfant pour toutes les
pathologies respiratoires basses (asthme, bronchite, mucoviscidose, pneumocystose…). Il diminue fortement les pertes de produit au niveau du nez.
Le masque de trachéotomie

La délivrance de l’aérosol en cas de nébulisation de sérum physiologique à visée d’humidification peut aussi se faire simplement à proximité du patient.

Pour les broncho-dilatateurs le volume nébulisé sera ramené à 5 ml environ (utiliser si besoin du sérum physiologique). Pour les antibiotiques, le volume peut aller jusqu’à 10 ml.

La durée d’une séance d’aérosol ne dépassera pas 10 mn chez l’enfant et 20 mn chez l’adulte.

• Asthme et hyperréactivité bronchique
• Mucoviscidose
• BPCO :fluidifications des sécrétions bronchiques au cours des poussées bronchodilatation
• Pneumocystose : Pentacarinat dont la nébulisation exige un matériel et  des conditions particulières à cause de la toxicité du médicament.
• Laryngite aiguë et œdème laryngé de l’enfant : la nébulisation d’adrénaline est validée dans le traitement des laryngites aiguës de l’enfant ; les corticoïdes destinés à l’injection ne sont pas validés en nébulisation dans cette indication.
• Bronchite aiguë et pneumopathies communautaires
• Rhinites aiguës et chroniques, sinusites aiguës et chroniques à ostium ouvert, otites séromuqueuses et otites chroniques

Les produits nébulisés peuvent être un médicament ayant l’AMM pour la nébulisation, ou un produit reconnu efficace par cette voie d’administration, par exemple le sérum bicarbonaté ou Surbronc* utilisés comme fluidifiant.

Il est déconseillé de nébuliser :

• des produits huileux susceptibles de provoquer une pneumopathie lipidique
• de l’eau pure et des préparations hypotoniques, notamment avec de l’eau distillée.
• des préparations ayant des additifs potentiellement dangereux, notamment des sulfites.
• des produits non prévus pour cette voie d’administration lorsque sont disponibles, dans cette même classe thérapeutique, des produits équivalents ayant l’AMM pour la nébulisation (exemple pas de celestene puisque le Pulmicort a l’AMM)
  

La solution nébulisée doit toujours utiliser pour sa préparation des liquides stériles.

Les médicaments avec AMM

Bricanyl* (terbutaline)
- adulte : 5 mg à 10 mg soit 1 à 2 doses de 2 ml par nébulisation.
- enfant et nourrisson : 0,1 à 0,2 mg/kg par nébulisation.
La nébulisation peut être renouvelée toutes les 20 à 30 minutes en fonction du résultat clinique et de la tolérance
Diluer la quantité nécessaire de terbutaline dans du sérum physiologique de façon à obtenir un volume total de 4 à 5 ml.
Le mélange obtenu est pulsé par un débit d'air ou d'oxygène (6 à 8 litres/minute) pendant environ 10 à 15 minutes durant lesquelles le patient respire à son rythme habituel.

Ventoline* (salbutamol)
20 gouttes (1 ml) = 5 mg de salbutamol,
1 goutte (0,05 ml) = 0,25 mg de salbutamol.
- adulte : 5 à 10 mg (1 à 2 ml), soit 20 à 40 gouttes par nébulisation.
- enfant et nourrisson : 50 à 150 µg/kg (0,01 ml à 0,03 ml/kg) soit 2 à 6 gouttes pour un enfant de 10 kg sans généralement dépasser 20 gouttes par nébulisation.
même mode d’administration que la terbutaline

Atrovent* (ipratropium)
Adultes (y compris personnes âgées) et adolescents de plus de 12 ans :
0,25 à 0,50 mg (soit 1 ampoule de 0,25 mg/1 ml ou 1 ampoule de 0,50 mg/2 ml) 3 à 4 fois par jour...
Enfants de 6 à 12 ans :
0,25 mg (soit 1 ampoule de 0,25 mg/1 ml) dose quotidienne maximale de 1 mg (4 ampoules de 0,25 mg/1 ml).
Enfants de 0 à 5 ans (traitement de l'asthme aigu uniquement)
0,125 mg à 0,250 mg (soit une demie à une ampoule de 0,25 mg/1 ml) jusqu'à une dose quotidienne totale de 1 mg (soit 4 ampoules de 0,25 mg/1 ml).
Chez les enfants de moins de 5 ans, les nébulisations de bromure d'ipratropium doivent être espacées d'au moins 6 heures.
Mode d'administration = bricanyl* ou ventoline*

Pulmicort* (Budesonide) 0,5mg/2ml  et 1mg/2ml
Adulte : 1mg 2 à 4 fois/jour
Enfant : 0,25 mg à 1 mg (soit 1/2 à 2 fl acons à 0,5, 2 fois/jour.
Effet secondaire fréquent : Irritation de la bouche et de la gorge, toux, voix rauque.
candidose, lavage de bouche après chaque séance +++
Mode d'administration = bricanyl* ou ventoline*

Beclospin 800 et 400 (Beclomethazone)
Dose et utilisation identique au Pulmicort
Beclospin 800mcg = pulmicort 1mg, Beclospin 400 = Pulmicort 0,5mg

Pentacarinat (Pentamidine) 300 mg poudre pour aérosol
Prévention des infections à Pneumocystis carinii chez l'immunodéprimé, notamment chez les patients infectés par le VIH et à risque de pneumocystose, en cas d'intolérance ou de contre-indication au Bactrim.  - 300 mg 1 fois/mois
L'appareil de nébulisation de référence est le Respirgard Il (appareil pneumatique à usage unique, ne devant pas être réemployé)

Pulmozyme
Traitement de l'encombrement bronchique chez les patients âgés de plus de 5 ans, atteints de mucoviscidose.

Tobi (tobramycine) traitement au long cours des infections pulmonaires chroniques dues à Pseudomonas aeruginosa chez les patients atteints de mucoviscidose âgés de 6 ans et plus. (indication stricte, cout très élevé : plus de 2000 euro la boite…)

Médicaments sans AMM

Les médicaments utilisés hors A.M.M ne contiennent pas d’excipients, ni d’additifs et ni de forme galénique adaptée à cette voie d’administration. Il existe donc un risque de bronchospasme sévère quand on utilise ces médicaments en aérosol.
Des agents conservateurs, comme les sulfites, en particulier, peuvent être à l’origine de réactions graves chez des personnes allergiques

Antibiotiques : gentamicine, amikacine, polymixine E, glycopeptide.
Ils sont utilisés dans : Mucoviscidose, les dilatations des bronches, les pneumonies nosocomiales

Amphotéricine B :
Elle est utilisée dans la prévention des infections fongiques (notamment l’aspergillose invasive) chez les patients immunodéprimés.

Corticoïdes : bétaméthasone, méthylprednisolone, dexaméthasone.
Ils sont utilisés dans les atteintes infectieuses ORL et dans les pathologies laryngées.. Le passage dans le sang peut être non négligeable avec risques d’effets secondaires systémiques (y compris insuffisance surrénalienne).Il faut leur préférer le Pulmicort* et Beclospin* qui ont l’AMM

Epinéphrine (adrénaline)
C’est un sympathomimétique direct, utilisé dans l’asthme lors d’obstructions sévères aiguës des voies aériennes et dans la laryngite sous-glottique.

Mucolytiques :
Ambroxol (Surbronc®),( n’est plus remboursé)
les mucolytiques vrais qui comprennent les agents réducteurs à groupement thiol libre dérivés de la cystéine : Acétylcystéine (Mucomyst*), mesna (Mucofluid*)
Sérum bicarbonaté 1,4%

• Crise d’asthme ou exacerbation de BPCO chez l’adulte

Bricanyl solution®, 2 doses (4 ml), Atrovent adulte solution®, 1 dose (2 ml) Pulmicort. ou
Ventoline®, 50 mg/10ml (2 ml), Atrovent adulte solution®, 1 dose (2 ml), Pulmicort
Le pulmicort est administré seul

3 aérosols par jour (le deuxième pouvant être fait 20 mn après le premier), jusqu’à 6 aérosols par jour, sans dépasser une dose totale de 3 Atrovent® par jour.

• Crise d’asthme chez l’enfant de plus de 20 kg

Bricanyl solution®, 1 doses (2 ml), Atrovent enfant solution®, 1 dose (2 ml).ou
Ventoline®, 0,03 ml/kg (minimum : 0,3 ml, maximum : 1 ml), Atrovent enfant solution®, 1 dose (2 ml), Sérum physiologique (QSP 4 ml).
En moyenne 3 aérosols par jour (le deuxième pouvant être fait 20 mn après le premier). On pourra réaliser jusqu’à 6 aérosols par jour sans dépasser une dose totale de 3 Atrovent® par jour.
*Chez l’enfant de moins de 20 kgidem, mais pas plus de 3 aérosols/jour

• Laryngite sous glotique :

Adrénaline® 0,05 à 0,1 mg/kg, Pulmicort suspension®, 1 mg (2 ml), Sérum physiologique (QSP 4 ml).
On réalisera un aérosol sous oxygène (6 l/mn.) renouvelable si besoin au bout de 15 mn au masque bucco nasal.
Pour le traitement des crises d’asthme préférer l’oxygéne 6l/mn  à l’air comprimé

Pour le traitement des BPCO avec insuffisance respiratoire ne pas utiliser l’oxygène sans prescription formelle.
L’oxygène a haut débit peut aggraver ou provoquer une défaillance respiratoire aigue voire un arrét respiratoire chez un  malade hypercapnique (élévation de la pCO2 qui ne peut etre mis en évidence que par la mesure des gaz du sang artériels, quelquesoit le chiffre de la saturation mesurée au doigt par l’oxymétre)