La prescription initiale des médicaments designés comme « orphelin » l’epoprostenol, le bosentan, l’iloprost et le sildenafil ne peut s’exercer que sur l’avis du centre de réference de l’HTAP.
la prescription des medicaments de la liste hors-GHS (epoprostenol, iloprost et treprostinil) doit être conforme au protocole thérapeutique défini par l’Afssaps .

Indications : l’epoprostenol est approuvé dans le traitement de l’HTAP diopathique, familiale, associée a une connectivite ou àla prise d’anorexiges, de classe fonctionnelle III ou IV de la NYHA.

La dose d’époprostenol est habituellement augmentée progressivement jusqu’à 10 ng/Kg/min sous surveillance hospitalière, puis adaptée en fonction de la reponse clinique et hemodynamique ainsi que de sa tolerance. La dose optimale n’est pas définie, mais l’existence de phenomènes de tachyphylaxie impose fréquemment une augmentation progressive des doses.
Les effets secondaires sont frequents, en particulier les douleurs des mâchoires, les cephalées, les diarrhées, les bouffées de chaleur, les douleurs des membres inférieurs et les episodes de nausées ou de vomissements. Ces manifestations sont doses-dépendantes et necessitent exceptionnellement l’interruption du traitement. Les complications les plus sevéres sont liées au mode d’administration, la perfusion continue par cathéter pouvant se compliquer de thromboses ou d’infection. L’interruption du traitement par dysfonction de la pompe ou rupture de cathéter peut se compliquer d’une aggravation brutale de l’HTAP potentiellement mortelle du fait de la très courte demi-vie du produit. Des œdemes pulmonaires sévéress ont étérapportés chez des patients présentant une HTAP avec atteinte veinulaire prédominante (maladie veino-occlusive ou hémangiomatose capillaire pulmonaire). En effet, dans cette situation, l’augmentation du débit cardiaque face a un obstacle postcapillaire pourrait favoriser la survenue d’un œdème pulmonaire.

Inhibiteurs calciques

peuvent s’opposer a lavasoconstriction, mais ils n’ont pas d’effet sur le remodelage vasculaire pulmonaire. Chez certains patients, la vasoconstriction predomine largement sur les phenomenes de remodelage vasculaire, et les inhibiteurs calciques peuvent apporter un bénéfice clinique.
Ces patients « repondeurs » sont identifiés par un test de vasodilatation aiguë réalisé au cours du premier cathétérisme cardiaque droit.

Analogues de la prostacycline

Iloprost en aerosol

L’iloprost est un analogue de la prostacycline administré par inhalation. Il necessite l’utilisation d’un système adapte (nébuliseur produisant des particules en suspension d’un diamètre de 0,5 à 3μm pour permettre un depot alvéolaire satisfaisant). La mise en route du traitement se fait donc toujours en milieu hospitalier.

Indications : l’iloprost est approuvé dans le traitement de l’HTAP diopathique ou familiale, de classe fonctionnelle III de la NYHA.La courte durée d’action de l’iloprost constitue le principal desavantage de ce mode d’administration, puisqu’il necessite la rréalisation de 6 à 9 inhalations par jour. La toux et les symptômes liés à la vasodilatation représentent les effets secondaires les plus fréquemment observé

Treprostinil sous-cutane

Le treprostinil est un analogue de la prostacycline administre par voie sous-cutanée a l'aide d’un systeme de mini-pompe semblable à celui utilise pour la délivrance de l’insuline chez le diabétique. La mise en route du traitement se fait toujours en milieu hospitalier.

Indications : le treprostinil sous-cutané est approuve dans le traitement de l’HTAP idiopathique ou familiale, de classe fonctionnelle III de la NYHA.

Les douleurs au point d’injection observées chez 85 % des patients constituent parfois un facteur limitant à l’augmentation des doses, et conduisent à l’arrêt du traitement dans environ 8 % des cas.

Antagonistes des récepteurs de l’endothéline : bosentan oral

Le bosentan est un antagoniste mixte des récepteurs ETA et ETB, actif par voie orale.

Traitement anticoagulant

Il permet de diminuer la mortalité des patients souffrant d’HTAP (probablement par la réduction des phénomènes de thrombose in situ). Il est proposé systématiquement pour tous les patients. Il est nécessaire de réaliser un contrôle régulier du niveau d’anticoagulation, l’insuffisance ventriculaire droite pouvant majorer les effets des antivitamines K.

Traitement diuretique

Prescrit en association avec le régime sans sel, il permet de diminuer les signes de surcharge ventriculaire droite et d’améliorer la symptomatologie.

Digitaliques

Ils peuvent être prescrits en cas de fibrillation auriculaire permanente ou paroxystique, mais leur utilisation doit être prudente en particulier dans les formes sévères d’HTAP avec hypoxémie ou en cas d’altération de la fonction rénale.

Contraceptifs oraux

Les contraceptifs oraux sont à utiliser avec précaution du fait de l’état prothrombotique qu’ils induisent.

Oxygénothérapie au long cours

Si hypoxémie importante (PaO2 < 60 mmHg), l’objectif étant principalement symptomatique. Son intérêt en cas de shunt vrai est discutable.

L’atrioseptostomie

Elle consiste a realiser une ouverture dans le septum inter-auriculaire par voie endovasculaire de manière à faire diminuer les pressions droites et ameliorer ainsi le débit cardiaque.
L’atrioseptostomie constitue probablement une alternative intéressante au cours des HTAP sévères, en particulier si les patients sont sur liste de transplantation pulmonaire et continuent de se dégrader malgré un traitement médical maximal. Elle n’est pas effectuée en routine en France.

La transplantation

La transplantation pulmonaire ou cardio-pulmonaire represente l’ultime recours en cas d’HTAP sévère insuffisamment améliorée par un traitement médical maximal. On privilegie actuellement la realisation de transplantations bipulmonaires ou cardio-pulmonaires.

Surveiller l’efficacite, la tolerance et l’observance des traitements prescrits. Detecter precocement une aggravation. Poursuivre l’education therapeutique du patient.


A chaque visite :
L’ensemble des evenement, le mode de vie et la qualite de vie sont repertories. L’interrogatoire et l’examen clinique evaluent :
- l’etat général
- l’état nutritionnel ;
- la tolerance à l'effort (classe fonctionnelle de la NYHA) ;
- l’etat cardio-respiratoire (avec SaO2)
- les manifestations extrarespiratoires eventuelles ;
- l’observance des traitements et du regime alimentaire éventuel
- le mode de vie, l’activité scolaire ou professionnelle, les relations sociales
- le test de marche de 6 minutes est systématique.

Au moins une fois par an :
Un catheterisme cardiaque droit et/ou une echographie cardiaque sont réalisés pour une evaluation objective des facteurs pouvant influencer le pronostic et la prise en charge. Par ailleurs, un cathétérisme cardiaque droit est recommande 3 à 6 mois après l’introduction d’un traitement specifique de l’HTAP et/ou avant une modification therapeutique.

Evenements et manifestations cardio- respiratoires

Poussée d’insuffisance cardiaque droite

Elle peut survenir au cours de l’évolution de la maladie, et constitue un élement de mauvais pronostic.
Dans tous les cas et en fonction de la gravité, un renforcement du traitement médical et/ou une inscription sur liste de transplantation devront alors être discutés.

Troubles du rythme cardiaque

La survenue d’un trouble du rythme supraventriculaire n’est pas un évènement rare au cours de l’HTAP, et il peut parfois être mal toléré évoqué devant l’apparition de palpitations ou d’une détérioration clinique brutale, le diagnostic est facilement effectue par l’électrocardiogramme. Le traitement repose sur la reduction de ce trouble du rythme par une méthode médicamenteuse (dose de charge de cordarone), une stimulation endocavitaire, voire un choc electrique externe en cas de menace vitale.

Hémoptisie

L’hémoptysie peut survenir au cours de l’évolution de la maladie, et peut être favorisée par le traitement anticoagulant sans pour autant traduire une exacerbation de l’HTAP. Si elle est abondante, l’hospitalisation est systématique pour surveillance et discussion de la nécessité d’une artériographie bronchique avec eventuelle embolisation.

Le cathéter tunnelise en sous-clavier.

La mise en place de ce cathéter peut se compliquer d’un pneumothorax qui peut parfois nécessiter un drainage. La deuxième complication majeure liée au système d’administration est l’infection sur cathéter. Sa survenue necessite l’ablation immédiate de celui-ci, et en cas de signes locaux importants ou de bactériémie, l’instauration d’une antibiothérapie adaptée au germe retrouve sur les prélévement

Complications psychologiques et psychiatriques

Diagnostic, prise en charge et suivi d’un syndrome depressif (anxiolytiques, antidépresseurs, psychothérapie).

Affections intercurrentes

Une attention particulière doit être apportée en cas de survenue d’une affection. Une absence de réponse au traitement ou une agravation de l’état clinique justifie de faire appel à l’avis du centre de référence et/ou son réseau de correspondants. Une attention particulière doit être portée aux risques d’interactions médicamenteuses (cf. AMM et site www.afssaps.fr).

Avertissement Les traitements de l’HTAP sont des traitements a vie. Ils ne doivent jamais être arrêtes sans l’avis du centre de référence et/ou son reseau de correspondants.