Embolie pulmonaire

L'embolie pulmonaire

Qu'est-ce qu'une embolie pulmonaire ? C'est l'obstruction des artères pulmonaires par un caillot ou des caillots.
C'est le plus souvent au cours d'une phlébite des membres inférieurs que survient l'embolie pulmonaire.
La veine est obstruée par un caillot dont l'extrémité supérieure reste mobile ou flottante dans la circulation sanguine, spontanéement ou à l'occasion d'un choc à la marche, la partie flottante du caillot se détache , remonte par la veine cave à l'oreillette droite, passe dans le ventricule droit à travers la valve tricuspide, remonte dans le tronc de l'artére pulmonaire et se bloque dans une de ses branches.

Les 3 conséquences de cette obstruction :

le territoire normalement vascularisé par l'artére pulmonaire, ne l'est plus, cet interruption de la vascularisation peut être à l'origine d'un infarctus pulmonaire (comme l'obstruction des artères coronaires provoque un infarctus du myocarde).
L'obstruction provoque une augmentation de la pression dans l'artére pulmonaire et donc dans le ventricule droit dont la paroi musculaire n'est pas suffisamment puissante pour encaisser cette augmentation brutale de pression d'ou risque d'insuffisance cardiaque droite (coeur pulmonaire aigu), troubles du rythme cardiaque etc...
L'obstruction vasculaire provoque par réaction réflexe une contraction de toutes les vaisseauxs (vasoconstriction) responsable d'une chute importante et immédiate de la concentration en oxygène et du gaz carbonique du sang qui n'est pas corrigée par l'oxygénothérapie.

Physiopathologie



Scintigraphie



Angioscanner

Est-ce une maladie fréquente ?

Oui, on estime en france le nombre de cas à 100 000 / an mais c'est probablement beaucoup plus .

Est-ce une maladie grave ?

Oui et non .... tout dépends de l'importance de l'obstruction initiale, et de la prise en charge qui doit être immédiate.

Une embolie pulmonaire massive, bouchant les grosses artères pulmonaires peut être immédiatement mortelle, on estime que 15% des patients morts de cause inconnue à l'hôpital présentaient une embolie pulmonaire.

Une embolie pulmonaire minime obstruant une petite artère périphérique peut passer quasiment inaperçue, dans ce cas le risque principal est la récidive qui peut survenir s'il reste un morceau de caillot flottant dans une veine qui peut se détacher à tout moment.

La mortalité des embolies pulmonaires non traitée est estimée à 30 à 40%. Une prise en charge immédiate s'impose .

Quels sont les symptômes d'une embolie pulmonaire ?

Essoufflement et douleur thoracique brutale, en coup de poignard avec quelques fois hémoptisie (crachats sanglants) sont les symptômes qui doivent faire penser à une embolie pulmonaire quelque soit l'âge et les antécédents du sujet.

Et ce d'autant plus s'il existe des facteurs favorisants (nombreux et variés ..)

Intervention orthopédique ou gynécologique récente, fracture plâtrée
Voyage prolongé en avion
Femme jeune fumeuse sous pillule
Mauvais état veineux des membres inférieurs, phlébite connue traitée ou non
Cancer en cours de traitement
Traitement hormonal de ménopause

Comment prouver l'embolie pulmonaire ?

Toute suspicion d'embolie doit provoquer un bilan complet pour démontrer ou éliminer le diagnostic sans aucun retard, puis que le risque d'une récidive mortelle existe.

L'origine de l'embolie étant dans 90% des cas une phlébite des membres inférieurs (le mollet le plus souvent), un Echodopler est pratiqué par un angéiologue même s'il n'existe pas de signes évidents de phlébite. Si l'echodopler est négatif le risque qu'il existe une embolie est moindre d'autant plus si le dosage des D diméres est normal.

Le bilan cardiaque et les gaz du sang ne permettent pas d'affirmer le diagnostic mais plutôt de juger de la gravité de l'embolie pulmonaire.

Les deux examens qui permettent dans (presque) tous les cas le diagnostic sont la scintigraphie pulmonaire et l'angioscanner.

L'angioscanner permet de visualiser les caillots dans les artères, avec précision dans les artères de gros à moyen calibre mais peut laisser échapper les embols très périphériques dans les toutes petites artères.
La scintigraphie n' a pratiquement pas de faux négatifs (c'est à dire qu'une scintigraphie normale permet d'éliminer le diagnostic d'embolie pulmonaire) mais elle peut être d'interprétation difficile si la radiographie pulmonaire est anormale et elle ne permet pas comme le scanner une quantification précise de l'embolie de s grosses et moyennes artères.

Les deux méthodes sont complémentaires. On commence le plus souvent à Courlancy par l'angioscanner et une scintigraphie est réalisée si l'examen n'est pas démonstratif et qu'un doute persiste.

Le traitement

Anticoagulant et alitement strict tant que le caillot reste mobile, qu'il n'est pas fixé.

Le traitement anticoagulant est basé sur les héparines de bas poids moléculaire ou HBPM: l'Arixtra* par exemple injecté par voie sous cutanée dans la région abdominale matin et soir, rapidement associé à un médicament anti-vitamine K en comprimé., le plus souvent prescrit est le Préviscan* . Cet anticoagulant agit différemment de l'héparine, l'efficacité est jugée sur la valeur de l'INR qui est régulièrement contrôlé, il faut plusieurs jours pour que le traitement soit efficace (5 à 7 en moyenne) .

Lorsque l'INR est stabilisé dans la zone thérapeutique, l'héparine est arrêtée et le patient peu sortir sous Préviscan dont l'efficacité continuera à être surveillée tout au long des 6 mois de traitement obligatoire après une embolie pulmonaire. Ce traitement nécessite une surveillance régulière parce que de nombreux facteurs extérieurs peuvent faire varier l'INR, en particulier le régime alimentaire.

Faut-il changer son alimentation lorsque l’on est traité par Anti-Vitamine K ?

Non, cependant il faut savoir que certains aliments sont riches en vitamine K : tomate, brocolis, laitue, épinards, choux, choux-fleurs, choux de Bruxelles.

En théorie, ces aliments peuvent diminuer l’effet de l’anti-vitamine K. Cependant, en pratique, ils ne sont pas interdits, à condition de les répartir régulièrement dans l’alimentation et de les consommer sans excès. Le jeûne augmente l’effet anticoagulant. En cas d’intoxication aiguë par l’alcool, l' effet anticoagulant est augmenté ; en cas d’intoxication chronique, l’effet est diminué.

Je n'aborderai pas ici les embolies pulmonaires graves nécessitant une réanimation et éventuellement un traitement chirurgical, elle sont rares.

Comment évolue une embolie pulmonaire ?

Dans la plus part des cas, très bien, la guérison se fait sans séquelle, les caillots sont progressivement détruit par l'organisme.

Plus rarement, il persiste une obstruction vasculaire suffisamment importante pour augmenter de façon permanente la pression dans l'artére pulmonaire, cette hypertension artérielle pulmonaire retentit sur le coeur, aboutissant à un coeur pulmonaire chronique post-embolique qui se manifeste essentiellement par un essoufflement plus ou moins important à l'effort.